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"Aider les familles et amis de malades psychiques"
UNION NATIONALE DE FAMILLES ET AMIS DE PERSONNES MALADES ET/OU HANDICAPEES PSYCHIQUES
UNAFAM
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QUELQUES ACTUALITES NATIONALES CONCERNANT LES MALADIES PSYCHIQUES

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Deux articles sur la psychiatrie in Le Monde diplomatique 9 septembre 2006

"Moins cher que l’hôpital, la prison" par Par Virginie Jourdan Journaliste
et
"Et même la folie a cessé d’être innocente" par Par Patrick Coupechoux Journaliste, auteur d’Un monde de fous.

In Le Monde diuplomatique de juillet 2006




SUITE DE L'INFORMATION

"Moins cher que l’hôpital, la prison" par Par Virginie Jourdan Journaliste

 « J’ai suivi un jeune schizophrène condamné à quatre ans d’emprisonnement, après comparution immédiate, pour une tentative de braquage avec une arme ridicule. Il sortait d’un hôpital psychiatrique. L’expertise a conclu à sa responsabilité pénale. Nous avons demandé une contre-expertise, qui a donné un résultat contraire. Mais le magistrat s’en est tenu à sa première décision. » L’histoire que raconte M. Joseph Minervini, psychiatre à temps partiel dans l’unité de consultation et de soins ambulatoires (UCSA) de la maison d’arrêt de Besançon, n’a malheureusement rien d’une anecdote. Elle révèle les mutations concomitantes du milieu carcéral et du dispositif hospitalier de soins psychiatriques. Selon ce médecin, le jeune homme aurait dû, « compte tenu de sa faible dangerosité et de son état de santé », continuer à être suivi par l’hôpital dont il dépendait, non se retrouver en prison.

Dès 2000, l’ex-président de l’Association des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire (ASPMP), M. Evry Archer, annonçait que 40 % des entrants présentaient des troubles ou des maladies psychiatriques avérées. En décembre 2004, une étude épidémiologique signalera à son tour que 8 hommes détenus sur 10, et 7 femmes sur 10, souffrent d’au moins un trouble psychiatrique (1). Selon cette étude, 24 % d’entre eux souffrent de troubles psychotiques, 56 % de pathologies anxiogènes et 47 % de problèmes dépressifs. En outre, 20 % ont déjà été suivis par le secteur de psychiatrie générale.

Parmi les raisons de cette recrudescence des malades mentaux dans les prisons, la réforme du code pénal de 1993 qui établit, par l’article 122-1, la responsabilité pénale des personnes dont le discernement « est altéré au moment des faits ». En clair, on considère que la conscience de leur acte a pu être modifiée par la maladie, mais qu’elle n’a pas été abolie. Une nuance délicate qui permet, certes, une reconnaissance du crime pour la victime, mais fait passer au second plan la nécessité du soin psychiatrique pour le condamné. De fait, des vagues de condamnés, qui auraient pu, avant 1993, être jugés irresponsables et suivis par la psychiatrie générale, ou dans une unité pour malades difficiles (UMD), se retrouvent à présent en prison. La proportion des accusés jugés irresponsables au moment des faits, qui s’élevait à 17 % en 1980, est ainsi tombée à 0,17 % en 2001.

La présence du personnel psychiatrique hospitalier en milieu carcéral rassure. Depuis 1986, les détenus malades mentaux ont accès aux soins pendant leur incarcération. Sur le papier, 463 lits d’hospitalisation sont ouverts et répartis à l’intérieur de 26 maisons d’arrêt et centres pénitentiaires. Ces services médico-psychologiques régionaux (SMPR), rattachés à des centres hospitaliers, sont dotés de psychiatres et de personnel infirmier. Si l’état du détenu devient incompatible avec l’emprisonnement et qu’il refuse les soins, les psychiatres des SMPR ne peuvent le contraindre, mais ils ont dorénavant la possibilité de le faire admettre d’office dans l’hôpital de rattachement ou dans l’une des quatre UMD que compte l’Hexagone.

Il est communément admis que les SMPR améliorent la situation des établissements pénitentiaires qui les hébergent. Dans les autres, les UCSA n’assurent, depuis 1994, que des prises en charge inférieures à 48 heures. Le revers de la médaille est le recours plus fréquent à la prison pour régler des situations qui ressortissent au trouble à l’ordre public (lire « Et même la folie a cessé d’être innocente »).

Loin du cliché du condamné en assises pour homicide ou viol, à l’occasion de faits divers sanglants, un nombre croissant de psychotiques arrivent à présent dans le milieu carcéral : 40 % des détenus concernés par ces troubles font l’objet d’une condamnation en correctionnelle.

« Face à la saturation des structures de psychiatrie, comme les hôpitaux ou les centres médico-psychologiques [CMP], nombre de patients restent sans soins et entrent dans une spirale de petits délits qui les mène en prison », explique, en 2004, M. Michel Laurent, alors psychiatre à la maison d’arrêt de Bois-d’Arcy, avant d’ajouter qu’il lui est fréquemment arrivé de « recevoir des détenus qui, à leur arrivée, sont complètement délirants et déstructurés, et qui n’auraient jamais dû se retrouver en prison ». Même constat à Besançon : « Certains de nos patients ont un profil de malades avant d’être des délinquants, explique M. Minervini. Ils étaient en situation d’errance ou de grande précarité. Ils ont commis de petits larcins. Ou bien ils se sont battus et terminent en correctionnelle ou en comparution immédiate. Ils arrivent en prison sans avoir subi d’expertise. »

Autre réalité tout aussi alarmante : le soin en milieu carcéral peut devenir un argument pour prolonger la détention. « Pour des patients très difficiles, le juge d’application des peines invoque parfois la qualité du suivi thérapeutique et la crainte d’un manque de prise en charge à l’extérieur pour refuser un aménagement de peine », s’alarme M. Laurent. Entouré de 4 psychiatres et de 9 infirmiers, il a eu à suivre entre 200 et 350 détenus de manière permanente sur une année. Soit près d’un tiers des détenus. A côté des situations de toxicomanie, de délinquance sexuelle, d’alcoolisme et de troubles mentaux, il évalue à une quarantaine le nombre de détenus souffrant d’une psychose schizophrénique. Des malades qui passent d’un état « stabilisé » à des phases de paranoïa, de bouffées délirantes, d’agressivité, ou bien à des phases d’extrême angoisse pouvant mener au suicide.

S’il se considère comme bien loti « comparé aux autres SMPR [qu’il a] visités », son constat est sans appel : « Nous suivons des détenus-patients qui ont besoin d’une prise en charge soutenue. Nous ne pouvons pas tous les faire hospitaliser d’office à l’hôpital de rattachement, et certains n’ont pas non plus le profil de l’UMD. »

Indispensable puisqu’il offre des soins aux détenus malades, ce système est débordé. Selon la dernière enquête épidémiologique, la proportion de psychotiques à tendance schizophrénique atteint maintenant 10 % dans les établissements pénitentiaires (2). La population carcérale étant proche de 59 000 personnes, cela signifie que presque 6 000 détenus auraient besoin d’un suivi plus soutenu. Un raz de marée, compte tenu des 463 places officiellement décomptées dans les SMPR.

A cela s’ajoutent des obstacles matériels. Sur le papier, le service de Bois-d’Arcy compte 11 lits d’hospitalisation, « mais en réalité, nous n’en avons aucun », déplore M. Laurent. Question de budget, d’exiguïté des locaux, le SMPR n’assure même pas l’équivalent d’un hôpital de jour, qui garderait les détenus à la journée. La situation de Bois-d’Arcy n’est pas une exception. Le SMPR de Châteauroux n’est pas encore équipé de lits malgré les 13 places qui lui sont imparties, car, entre autres raisons, les postes de psychiatre ne sont pas pourvus. Plusieurs services doivent fermer faute de personnel ou de travaux, comme cela a été le cas à Caen. A Nantes, la situation pourrait paraître meilleure : le SMPR situé dans l’enceinte du centre pénitentiaire compte 16 lits d’hospitalisation à temps plein. Un des psychiatres constate pourtant : « Cela n’a rien à voir avec une hospitalisation normale. Les soins ne sont dispensés que dans la journée. Pendant la nuit, il y a un médecin d’astreinte mais pas de personnel soignant. »

Cette réalité inquiétante va à l’encontre de garanties octroyées par la législation, puisque, depuis 1994, la loi sur l’accès aux soins des détenus impose un principe d’égalité de soins entre le pénitentiaire et l’extérieur. Sur les 26 SMPR, seuls ceux de Fresnes et de Marseille disposent d’une surveillance médicale nocturne permettant d’atteindre l’objectif d’hospitalisation effective. Dans les autres cas, une bouffée délirante aiguë ou une tentative de suicide peut à tout moment devenir tragique.

Alors, pourquoi garder en prison des détenus malades ? Pour l’équipe des psychiatres nantais, une piste de réponse apparaît clairement : « Les détenus-patients sont hébergés dans des cellules que l’on ne peut qualifier de chambres d’hospitalisation, même si curieusement le forfait hospitalier s’y applique, alors que l’administration pénitentiaire fournit chichement le gîte et le couvert. » Une journée en détention ne coûte que 150 euros, quand une journée en hôpital psychiatrique revient à 480 euros...

Du côté du ministère de la justice, on reconnaît la saturation. Dès le 15 décembre 2003, le ministre de la justice Dominique Perben concédait : « Le dispositif sanitaire [hospitalisation d’office, UMD et SMPR] se révèle insuffisant en matière de prise en charge des troubles mentaux compte tenu de l’ampleur des besoins (3). » La loi de programmation 2002 prévoit la création de véritables hôpitaux psychiatriques pour détenus — les unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA).

Le projet ressemble à une bouffée d’oxygène. Mais le rêve pourrait être de courte durée. « D’où viendra le personnel ? Car il faudra bien créer des postes de soignant », remarque Mme Françoise Huck, vice-présidente de l’ASPMP. La question n’a rien d’anodin : les hôpitaux psychiatriques dénoncent eux-mêmes leur manque de personnel. Quant aux places offertes par ces 17 futures UHSA, d’abord estimées à 144, elles devraient finalement atteindre, selon les annonces du ministère de la justice, un total de 700 d’ici à 2010, dont 450 dès 2008. Les SMPR, eux, risquent d’en faire les frais. Ils pourraient perdre leur 463 places d’hospitalisation pour un recentrage sur des soins ambulatoires ne dépassant pas quarante-huit heures. Si les négociations se poursuivent sur ce point, le nombre de lits dans ces services devrait être revu à la baisse.

Destinées en premier lieu à soulager les établissements pénitentiaires, ces UHSA n’infléchiront pas la tendance à emprisonner des malades mentaux. Elles pourraient même l’accentuer. Psychiatre intervenant aux Baumettes, à Marseille, M. Jean-Marc Chabanne se demande, comme nombre de ses collègues, si « la recréation des asiles, par l’instrumentalisation de la psychiatrie, n’est pas à l’œuvre en instituant ces nouveaux lieux de soins spécialisés pour malades mentaux détenus » et si les experts psychiatres n’auront pas tendance à recourir à l’incarcération car, « quelle que soit leur conclusion, ils auront la certitude que le patient sera soigné en milieu sécurisé ».

Ce dispositif risque même de « créer une psychiatrie pénitentiaire pour les malades agités que la psychiatrie générale n’est plus en mesure ou ne veut plus prendre en charge », dénonce un membre de l’ASPMP.

Lors d’une audition d’enquête parlementaire, en 2001, M. Archer, psychiatre au SMPR de Loos, dans le Nord, avertissait : « Il ne faudrait pas que la présence des dispositifs de soins psychiatriques dans les prisons en vienne à cautionner le retour à une fonction asilaire de la prison. » Cette crainte est en passe de devenir un fait accompli.

"Et même la folie a cessé d’être innocente" par Par Patrick Coupechoux Journaliste

Depuis vingt ans, par petites touches, les gouvernements successifs ont démantelé la psychiatrie publique. La suppression de dizaines de milliers de lits dans les hôpitaux s’est accompagnée d’une approche de plus en plus sécuritaire. Considérés comme dangereux plus que comme souffrants, trop de malades sont envoyés en prison. On en revient à une conception asilaire de la « santé mentale » qu’on croyait pourtant dépassée.

   Lorsque est survenu le drame de l’hôpital psychiatrique de Pau (1), en décembre 2004, les « fous » ont soudainement eu les faveurs des estrades, des plateaux de télévision et des gazettes. Non pour évoquer leur situation, si complexe, mais pour alerter le citoyen sur leur dangerosité. Pour ajouter à l’angoisse des victimes potentielles, qui déjà se sentent menacées par les délinquants sexuels, les terroristes, la grippe aviaire, les immigrés clandestins, les intégristes islamistes de tous bords, on a ravivé la vieille peur du fou. Prompt à la réaction, le ministre de la santé Xavier Bertrand a alors décidé l’octroi de crédits pour enrôler... des vigiles, pour doter les hôpitaux de boîtiers d’alarme individuels, pour créer rapidement des « chambres sécurisées », ainsi que des unités de soins intensifs en psychiatrie. Il a même évoqué la création d’unités pour malades agités et perturbateurs (UMAP), ce qui constitue, au fond, un rétablissement masqué des anciens pavillons de force.

Après un tel déluge, on est donc en droit de se poser la question : les malades mentaux sont-ils plus dangereux que le commun des mortels ? Non, répondent – unanimement, pour une fois – les psychiatres. Toutes les études montrent que, proportionnellement, la population générale commet plus de crimes. Les malades mentaux, au contraire, sont le plus souvent victimes de la violence, sociale, économique, physique parfois. Ils présentent en moyenne une espérance de vie inférieure de dix ans à celle de la population, du fait de leur vulnérabilité (agressions, maladies, accidents...).

Enfermer les malades pour les protéger ?

Bien sûr, la violence pénètre l’hôpital. « Nous y sommes de plus en plus confrontés, estime Mme Claire Garnier, la secrétaire du syndicat CGT de l’hôpital Paul-Guiraud de Villejuif (Val-de-Marne), en raison du manque de personnel — il y a parfois moins de deux infirmiers pour vingt malades — et du manque de formation des jeunes infirmières, à qui l’on n’a pas appris à gérer les situations tendues. » Selon elle, l’hôpital est confronté à l’arrivée de plus en plus fréquente de jeunes « limites », ayant perdu tout repère social, le « sens des règles et du respect », ayant souvent touché à la drogue. Le directeur de l’établissement, M. Eric Graindorge, confirme ces propos : « L’hôpital est ouvert, et la violence sociale l’investit. Les malades sont de plus en plus des déshérités qui apportent leur violence avec eux. La drogue entre dans l’enceinte de l’établissement, des gens de l’extérieur viennent pour en vendre aux patients. C’est l’hôpital qui doit aujourd’hui se protéger de la société. » M. Graindorge envisage donc d’instaurer un contrôle d’accès, à l’aide de cartes magnétiques et d’une protection individuelle avec bip pour les agents. Afin de protéger les malades du monde extérieur, on va donc de nouveau les enfermer.

Pour M. Patrick Chaltiel, psychiatre à Bondy et animateur d’un observatoire de la violence à l’hôpital de Ville-Evrard, dans la région parisienne, « lorsqu’il y a violence, le plus souvent, elle n’est pas due à la maladie, mais elle vient en réaction à une situation d’abandon, d’errance, de solitude, de manque de logement et de rejet dont sont victimes les malades mentaux ; la violence peut naître du sentiment de révolte que n’importe quel citoyen pourrait ressentir dans une telle situation ».

De surcroît, explique la sociologue Anne Lovell, « les représentations de la maladie mentale n’ont pas évolué depuis cinquante ans ». Une enquête menée en France entre 1999 et 2003 (2) montre que, si le « dépressif » est considéré comme accessible aux soins et à la guérison par 94 % des personnes, seulement 55 % pensent que l’on peut guérir un « fou » et 69 % un « malade mental ».

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a donc fait de la lutte contre la « stigmatisation » l’un des axes de sa politique de santé mentale. En France, cette volonté est présente dans presque tous les rapports officiels, notamment dans celui des psychiatres Eric Piel et Jean-Luc Roelandt (3) en 2001, qui a inspiré le plan de santé mentale du ministre de la santé de l’époque Bernard Kouchner (4), lequel prévoyait l’organisation de campagnes de sensibilisation en direction des professionnels de la santé et du grand public. Mais que valent ces intentions face à un mouvement de fond, celui d’une politique de sécurisation au cœur de laquelle se trouvent, naturellement, les malades mentaux ?

En réalité, la société pose la question de la folie d’abord en termes de sécurité. Pour preuve, deux textes encore à l’état de projet. Le premier concerne le « plan de prévention de la délinquance » élaboré par le ministre de l’intérieur Nicolas Sarkozy. Les choses y sont clairement exprimées : « La prévention dans le domaine psychiatrique vise à prévenir la survenance de la crise de démence pouvant être une menace pour l’ordre public. » Pour faire face à un tel risque, le texte propose toute une série de mesures visant à privilégier la « sécurité » au détriment du soin. Par exemple, toute personne susceptible d’une mesure de contrainte psychiatrique – hospitalisation d’office ou à la demande d’un tiers – devrait être gardée en observation à l’hôpital pendant soixante-douze heures, le temps d’« affiner les diagnostics », mais surtout d’« améliorer la prise en compte des critères de sécurité, en permettant au maire d’agir sur un champ de compétence élargi, c’est-à-dire à l’égard des personnes dont les troubles mentaux compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte de façon grave à l’ordre public ».

Le maire – à qui le texte donne de nouveaux pouvoirs – pourrait saisir le juge de la liberté et de la détention, afin de pénétrer sans autorisation au domicile d’un présumé malade mental qui refuserait de se rendre à l’hôpital, ou d’en autoriser l’accès aux ambulanciers et aux forces de l’ordre. Il aurait également son mot à dire sur les sorties à l’essai liées aux hospitalisations d’office, à partir de critères de sécurité, on s’en doute, et non médicaux...

Le directeur d’hôpital pourrait également voir ses pouvoirs renforcés, par exemple celui de l’obligation de soins, alors qu’aujourd’hui cette mesure est d’ordre judiciaire. Il pourrait saisir le préfet afin de demander la transformation d’une hospitalisation libre en hospitalisation sous contrainte. Ce dernier pourrait exiger une contre-expertise s’il jugeait que l’avis des médecins n’allait pas dans le sens de la garantie de la sécurité publique. Enfin, pour couronner le tout, le texte propose la création d’un fichier national des personnes hospitalisées sous contrainte – actuellement, il est départemental – afin de conserver les données pour une durée déterminée, sans plus de précisions.

Le second document illustrant la volonté de penser la maladie mentale en termes sécuritaires est un rapport remis au ministère de la justice par M. Jean-François Burgelin, ancien procureur de la Cour de cassation. Sa première proposition consiste à créer un tribunal spécial pour juger les malades mentaux, « une audience spécifique statuant sur l’imputabilité des faits, afin de permettre un véritable débat judiciaire, même en cas de déclaration d’irresponsabilité pénale pour troubles mentaux de l’auteur ». On traînerait donc devant une cour spéciale des gens qui avaient été jugés incapables de l’être, avec le risque d’assister à une parodie de justice. Il s’agirait également, au fond, de constituer une « juridiction pour fous », sorte d’asile judiciaire. Singulière façon de reconnaître les malades comme des citoyens à part entière... Les raisons d’une telle proposition sont clairement exprimées : « La société contemporaine, aidée en cela par la vulgarisation du discours psychiatrique (sic), tend à penser que l’audience pourrait constituer une étape nécessaire au “travail de deuil” du plaignant, en ce qu’elle permettrait à ce dernier d’obtenir une explication plus détaillée sur les faits et d’être publiquement reconnu en sa qualité de victime. »

La seconde proposition de la commission Burgelin préconise la « création de centres fermés de protection sociale » destinés à accueillir, « une fois leur peine purgée », les personnes estimées dangereuses. Une sorte de « Guantánamo », qui ne serait donc ni la prison ni l’hôpital. L’enfermement pourrait durer un an, renouvelable en fonction de l’évolution de la dangerosité estimée. « Comment priver quelqu’un de liberté en ne se fondant sur aucun fait ? », s’interroge à juste titre le psychiatre Philippe Carrière, dans la revue Dedans, dehors de l’Observatoire international des prisons (5).

Cet arsenal juridique, existant ou à venir, ne constitue pourtant qu’une facette de la politique du tout-sécuritaire. Il y a aussi le tout-venant, comme, par exemple, les comparutions immédiates, qui envoient en quelques minutes un individu durant plusieurs mois en prison. L’expertise n’étant nullement obligatoire, et pratiquement jamais requise, nombreux sont donc les malades mentaux condamnés, alors que ni le juge ni l’avocat, souvent commis d’office, ne connaissent leur état réel (lire « Moins cher que l’hôpital, la prison »).

Cette « folie » sécuritaire ne peut être dissociée de la situation générale des malades mentaux en France et de l’exclusion dont sont victimes un nombre grandissant d’entre eux. Depuis une vingtaine d’années, les gouvernements successifs ont fermé des dizaines de milliers de lits dans les hôpitaux psychiatriques, au nom – toute honte bue – de la « fin de l’asile », supprimé le diplôme d’infirmier spécialisé, réduit les crédits, sans pour cela créer les structures alternatives à l’hôpital en nombre suffisant. C’est le constat du Haut Comité pour le logement des personnes défavorisées (6), dans son neuvième rapport, remis au président de la République en 2003. « Alors que l’hôpital psychiatrique assurait un hébergement à long terme, y lit-on, il a (...) vu son rôle évoluer vers des séjours dont la durée est limitée à la seule prise en charge de la période de crise aiguë. Or (...) les personnes qui quittent l’hôpital psychiatrique sont toujours des malades, elles nécessitent des soins permanents (...). C’est cette carence qui est à l’origine de la souffrance des familles qui les hébergent, mais aussi de leur forte représentation dans les prisons et parmi les sans-abri (...). C’est également l’efficacité du travail de suivi des équipes des centres médico-psychologiques qui est affectée. »

Ainsi un nombre croissant de malades mentaux échappent au système de soins, et on les retrouve, pauvres parmi les pauvres, exclus parmi les exclus, dans les hébergements d’urgence des associations caritatives ou dans la rue. Selon M. Alain Mercuel, psychiatre et responsable du réseau Santé mentale et exclusion sociale (SMES) de l’hôpital Sainte-Anne, à Paris, « 30 % des SDF [sans-domicile-fixe] aujourd’hui présentent des troubles psychiatriques ». Ce que confirme M. Michel Triantafyllou, médecin-chef du service psychiatrique de l’hôpital Max-Fourestier, à Nanterre (Hauts-de-Seine). « Parmi les gens que m’envoie le centre d’accueil des sans-abri (7), explique-t-il, 25 % sont atteints de dépression, 25 % de troubles phobiques, et 30 % sont des psychotiques. Les troubles dépressifs peuvent très bien avoir été provoqués par le fait de se retrouver à la rue, les phobies ont généralement favorisé l’exclusion, mais les schizophrénies n’ont rien à voir avec la précarité. » Il s’agit donc bien de malades à l’abandon.

En fait, l’économisme dominant entend à la fois maîtriser la maladie mentale et la « gérer » au moindre coût. Pour cela, il met en œuvre une démarche cohérente dans le cadre d’un système de santé à deux vitesses – schématiquement, les riches dépressifs dans les cliniques privées, les pauvres psychotiques dans un secteur public exsangue. Au centre du dispositif se trouve l’hôpital – notamment les urgences de l’hôpital général –, chargé de gérer la crise lorsqu’elle survient, avec d’abord un traitement chimique – pour le plus grand bonheur des firmes pharmaceutiques – et des hospitalisations, les plus courtes possible.

Généralisation des traitements chimiques

Mais, comme la maladie mentale ne se soigne pas comme une grippe, les patients reviennent. Ce que les soignants nomment la politique du « tourniquet » ou de l’« éternel retour ». Pour faire face au problème de la chronicité – on ne sort pas de l’hôpital guéri –, le système renvoie les patients aux familles, qui supportent une charge énorme, au médico-social et de plus en plus au social, pour ne pas dire à la charité publique.

Pour opérer un tel renversement, il a fallu réduire à néant des dizaines d’années de travail théorique, remettre en cause, d’une façon ouverte ou rampante, le formidable mouvement de « désaliénisme » qui avait été lancé en France pendant la Résistance et à la Libération. Celui-ci prônait la fin de l’asile, qui, loin de soigner, aggravait l’état des malades, et le retour dans la cité, afin d’« utiliser le potentiel soignant du peuple », selon la belle phrase de Lucien Bonnafé, l’un des animateurs de ce courant. L’hôpital devait ne constituer qu’un outil parmi d’autres – dont il fallait d’ailleurs modifier le fonctionnement – et confier le soin à une équipe (psychiatres, infirmiers, aides-soignants, psychologues), pivot de l’organisation sur un territoire donné, le plus petit possible, le « secteur ». Cette démarche impliquait un autre regard sur la folie et la considérait dans toutes ses dimensions – sociale, psychique et biologique, humaine pour tout dire.

Désormais, le secteur est remis en cause au profit de « territoires de santé » plus vastes, avec un retour au regroupement des pathologies – comme au temps de l’asile, où il y avait le pavillon des gâteux et celui des agités – dénoncé comme aliénant par les psychiatres progressistes de l’après-guerre ; avec la contestation de la nécessaire « continuité des soins », dans et hors de l’hôpital ; avec l’apparition du concept flou de « santé mentale », qui noie délibérément la folie dans la « souffrance psychique » de masse, visant à « psychiatriser » la misère et à éviter de poser les questions sociales et politiques que celle-ci soulève.

La maladie mentale est de nouveau réduite – sous l’impulsion de la puissante psychiatrie américaine – à sa composante biologique, le malade réduit à d’hypothétiques dysfonctionnements de son cerveau. Il n’est plus un sujet avec qui l’on établit une relation, mais est devenu un objet dont on peut traiter chimiquement les symptômes lorsqu’il présente un danger pour la société, avant de l’envoyer mourir – psychiquement ou réellement – dans un foyer sordide, dans la rue ou en prison.

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